VERKLARING – ‘Informed consent’

 

 

Ondergetekende:          ………………………………………………………………………………………………

Geboren:                           ………………………………………………………………………………………………

Adres:                                 ………………………………………………….……..te ………………………..………

 

Verklaart dat zij/hij volledig is ingelicht over de mogelijkheden die Harry J.M. Grob bij zijn werkzaamheden als coach kan bieden.

Ondergetekende heeft de vragen, die Harry Grob aan hem/haar heeft gesteld tijdens het intakeconsult, naar waarheid beantwoord.

Ondergetekende is volledig geïnformeerd over de kosten van de behandelingen, welke zijn geraamd op

€ 350,00 exclusief BTW en onkosten per consult (op basis van … gesprekssessies).

 

Ondergetekende verklaart voorts, dat hij/zij heeft ingestemd met de doelstelling van de behandeling, waarbij hij/zij zich er van bewust is dat het resultaat van de behandeling (therapie / coaching) onder meer afhankelijk is van zijn/haar eigen inspanning.

Ondergetekende realiseert zich voorts dat er geen sprake is van een resultaatsverplichting, maar een inspanningsverplichting aan de zijde van Harry Grob.

Ondergetekende is op de hoogte van de vertrouwelijkheid van de informatie die gegeven wordt; dat wat in de praktijk wordt besproken niet gedeeld wordt met derden anders dan met toestemming van ondergetekende.

 

Ondergetekende gaat akkoord met het volstrekt geanonimiseerdegebruik van de gevalsbeschrijving  voor educatieve doeleinden (zoals  tijdens intervisie en voor zowel digitale als fysieke verslaglegging) van behandelaar.

Ondergetekende heeft het recht op inzage in zijn/haar dossier en alle verdere rechten die voortvloeien uit de Algemene Verordening Gegevensbescherming daarop betrekking hebbende.

Ondergetekende is er van op de hoogte dat voor het verkrijgen van een kopie van zijn/haar dossier kosten in rekening gebracht kunnen worden.

 

Ondergetekende dient expliciet toestemming te geven voor het delen van informatie met derden; huisarts, specialist, andere therapeut ingeval van overdracht en/of doorverwijzing of anderen die al dan niet bij de zorgverlening betrokken zijn. En geeft hierbij wel / geen / per situatie*toesteming.

Ondergetekende is van mening dat hij/zij antwoord heeft gekregen op alle vragen, die naar aanleiding van de voorgenomen behandeling naar voren zijn gekomen.

Ondergetekende verklaart alle vragen naar waarheid beantwoord te hebben en alle relevante informatie m.b.t. gezondheid te hebben gegeven.

 

Ondergetekende verklaart, na het lezen van bovenstaande en op basis van alle gekregen informatie, tot een weloverwogen besluit te zijn gekomen om een coach traject aan te willen ondergaan.

 

Datum:                                                                                           Handtekening cliënt:

 

Door ondertekening verklaart de behandelaar dat alle informatie, die nodig is voor het traject, is verstrekt aan de cliënt en vergewist zich ervan dat de cliënt de informatie heeft begrepen.

 

Datum:                                                                                          Handtekening behandelaar (Therapeut/ Coach)